Kids Dental Care Formulare

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Anmeldebogen

Patient:

Mutter:

Vater:

Erziehungsberechtigt sind*:

Versichert über:

Zusatzversicherung:

Rechnung an*:

Empfohlen/Überwiesen:

*Achtung: Unterschreibt ein Elternteil alleine, erklärt er zugleich, dass er in Kenntnis, Vollmacht und Einverständnis des anderen Elternteils handelt.

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Anamnesebogen

Anamnese:

Asthma, Lungenerkrankung:

Herzerkrankung, Herzpass:

Nieren- / Lebererkrankung:

Diabetes:

Heuschnupfen, Allergie:

Spastische Lähmung / Epilepsie:

Tuberkulose, AIDS:

Blutgerinnungsstörung:

Rheuma:

Hör- oder Sehprobleme:

Geist. Beeinträchtigung / Behinderung:

Tumore:

Zusätzliche Anamnese:

Lutschgewohnheiten

Hatte Ihr Kind schon Zahnschmerzen oder einen Unfall im Zahn- / Mundbereich?

Welche Einstellung hat Ihr Kind zum Zahnarzt?

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Vollmacht

Patient:

Erziehungsberechtigte/r:

max. 255 Zeichen

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Datenschutz

Patient:

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